治疗医保病人不可能亏本

　　广州市医保中心正面回应医院“困难”

　　“和每一家医院签医保协议前，定额都已经是公开的，如果真的亏本，有医院愿意签吗?”昨日，广州市劳动和社会保障局召开新闻通报会，正面回应因“叫停”中山大学附属第二医院、中山大学附属第二医院南院医保服务资格后引发的争议，对几个关乎民生的焦点问题，市劳动和社会保障局有关副局长果断回答：暂停绝不会影响到参保人就医，定额支付的方式也不可能让医院亏本!

　　“暂停服务不会影响参保人就医”

　　据介绍，广州全市目前有医疗保险定点医疗机构408家，一级、二级、三级医院的数量分别为48家、54家、43家，还有188家社区卫生服务机构，75家专科医疗机构。这些医院完全可以承担全市参保人的就医要求。对违规医院暂停服务协议，管理机构充分考虑了参保病人的利益。所以对原有住院的病人和原在二院、南院治疗的门诊特定项目病人，都做了可以继续在这两家医院治疗的规定；对于急诊病人、危重病人，也可以在这里治疗。

　　“加大力度查处违规用定额”

　　定点医院收治医保病人，按人次平均定额结算是科学、合理的，符合广州市当前的实际情况。“人次平均定额结算”是指按定点医院年度收治参保病人总人次数，以平均定额标准支付费用的方式。目前国际上大部分国家以及国内大部分城市的医疗保险，都采用这种结算方式。

　　医院的定额标准是经过严格计算的，要参考该院的技术力量水平和规模，近两年收治病人的平均费用；再听取专家、卫生行政管理部门和药监管理部门的意见。在这样的基础上综合制定，是符合各医院客观实际的，这也是同级医院有不同平均定额的原因。针对个别医院因各种原因不能及时调整定额的不足，医保中心还采用了其他方法予以完善。如年终清算时，对于收治超定额4倍以上费用的病例，经过专家审核，合理部分基金都要进行补偿；对医疗费用较高的部分病种（如恶性肿瘤、心脏手术、骨关节置换术等），采取的是“单病种平均定额结算”方式。

　　今后，管理部门要逐步将诊疗规范、标准明确的病种采用单病种平均定额结算方式付费。所以，医院收治参保病人不会亏本。

　部分医院对按人次平均定额标准结算存在一些不规范的行为，如将定额分解到科室具体病人；将小病收治入院，并过度医疗；对于一些重、大病参保人医疗费用达到定额标准，而病情未达出院标准即动员出院。这些情况我们将进一步加大监管、查处力度。

　　“99的参保人能保大病”

　　广州市有多层次的医保制度体系，除基本医疗保险、重大疾病医疗补助外，还有补充医疗保险。所以医保水平不仅能保“小病”，而且能较好地保障“大病”。参保病人患大病，年度内基本医疗统筹基金最高可支付约13万元、重大疾病医疗补助最高可达15万元，合计约28万元/年度。这样的保障至少可以保99的参保人的大病。

　　就医过程中病人应该选择符合实际、科学的方案，避免不必要的检查、不合理的昂贵药品或医用材料。据统计，目前到大医院就医的比例约占76，事实上，大多数的人患的病属常见病、多发病，可以在中、小医院就医，不恰当的就医习惯，不仅增加个人负担，同时也造成医疗资源的不合理使用。

　　总之，减轻参保人个人负担，需要劳动保障部门、医疗机构和患者三方的共同努力，参保人选择合适的医院和治疗方式是最重要的。

　　“医保基金有结余是为长远打算”

　　广州市医疗保险启动近6年，一直致力于减轻参保人的个人负担，先后调整了住院和门诊特定项目医疗费起付标准；将7种指定慢性病纳入医保统筹基金支付范围；扩大医保《药品目录》范围；调整床位费标准；出台补充医疗保险办法；逐年增加个人医疗账户资金；降低重大疾病医疗补助金缴费标准。从医保启动初期到现在，参保人的个人负担减少了60以上。

　　医保基金管理是严格、安全、规范的，它是严格按照国家规定，由地税部门征缴、财政部门专管、劳动保障部门使用，并三方共同管理的。目前，广州市的医保基金实现收支平衡、略有结余，这主要是考虑到今后需要陆续推出减轻参保人负担政策，同时，随着广州老龄化社会的提前到来，退休人员比例逐年增加，必然导致基金支出的不断增加。另外，目前推出的门诊指定慢性病医保政策，将受惠30多万人，每年基金需支出近4亿元。